精神神经系统讲义（二）-圆梦谷三叉神经痛（混合神经、本病为感觉障碍）解剖：三叉神经分别支配眼支、上颌支、下颌支一、定义：扳机点、触发点?

精神神经系统讲义（二）-圆梦谷
三叉神经痛（混合神经、本病为感觉障碍）
解剖：三叉神经分别支配眼支、上颌支、下颌支
一、定义：扳机点、触发点被刺激后出现三叉神经三支疼痛、表现为面部的痛性抽搐
二、临床表现：三叉神经分布区的剧烈疼痛面部疼痛、痛性抽搐、绝对不出现瘫痪
三、原发性与继发性的鉴别：
1、原发性：神经系统体征阴性、无病理反射、
2、继发性：神经系统体征阳性、有病理反射、
四、治疗：
1、首选药物：卡马西平、
2、手术治疗：药物治疗无效、三叉神经根切除
3、老年患者、药物无效、不能手术、可选用：射频热凝术
记忆：触发点扳机点、卡马西平是首选、射频热凝术老人选
吉兰巴雷综合征（急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病、格林巴利综合征）
一、病因：病因不明确、目前研究结果认为与空肠弯曲菌感染有关、细菌位于肠道、常以腹泻起病、
注：病毒也可引起、常见：巨细胞病毒
二、临床表现：
1、典型运动障碍：首发症状以四肢对称无力而起病（运动障碍极重）、对称性迟缓性瘫痪
2、末梢神经感觉障碍：
（1）手套感、袜子感等感觉异常
（2）特点：运动障碍远远重于感觉障碍、运动障碍＞感觉障碍、
3、最典型的特异性表现：腓肠肌压痛（小腿后侧）、
注：传染病学钩端螺旋体病也可见腓肠肌压痛
4、面神经损伤表现
三、实验室检查：确诊：脑脊液检查、典型特点表现为：蛋白增高、细胞正常（白细胞）、蛋白细胞分离现象、
四、治疗：首丁子烁选：血浆置换、免疫球蛋白注射（次石琼璘选）
五、并发症：最危险并发症：膈肌瘫痪导致呼吸肌麻痹、预防（抢救）呼吸肌麻痹是降低该病死亡率的关键、一经发现机械通气治疗
总结：
吉兰巴雷综合征=四肢无力起病+手套感、袜子感等感觉障碍+典型的腓肠肌压痛+脑脊液蛋白细胞分离（实验室检查）+血浆置换（治疗）+大小便正常
急性脊髓炎=四肢无力起病+手套感、袜子感等感觉障碍+大小便异常（尿潴留）+脑脊液白细胞增高、蛋白增高（实验室检查）
注：鉴别要点：大小便功能正常与否
脊髓病变
急性脊髓炎（四肢无力起病+大小便异常）
一、发病原因：疫苗接种后的自身免疫病、病毒感染
二、好发部位：胸髓的胸3-胸5（T3-T5）、表现为截瘫
三、临床表现：
1、运动障碍：双下肢瘫痪为主要表现（居多）或四肢瘫痪（软瘫）
2、感觉障碍：手套感、袜子感等感觉异常
3、大小便异女教师性史常韩志胤、鉴别格林巴利综合征的典型体征
4、脊髓横贯损伤：特别易出现脊髓休克
四、实验室检查：确诊：脑脊液、表现：白细胞增高、蛋白增高、糖与氯化物正常
注：儿科病毒性脑膜炎也会出现糖与氯化物正常、但临床表现完全不同
六、治疗：糖皮质激素
脊髓压迫症
解剖：颈椎7块、胸椎12块、腰椎5块、脊髓位于脊柱椎管内、导致脊髓病变分为：髓外病变（肿物压迫、脊髓半切等）、髓内病变（髓内肿物生长、自身病变）
一、发病原因：肿瘤压迫、椎管梗阻、
1、髓外肿瘤：神经鞘膜瘤
2、髓内肿瘤：神经胶质细胞瘤
3、老人最常见：转移瘤、一般为硬膜外转移瘤的压迫、
二、分类：
1、髓外病变：最常见于脊髓半切综合征（对浅同深）
（1）典型表现：早期出现神经根痛
（2）肌肉感觉障碍、顺序：由外到内、远心端向近心端
（3）脊髓碘剂造影：可见典型杯口状改变、脊髓移位
记忆：杯口（杯口状改变）半切（脊髓半切综合征）外（髓外病变）移位（脊髓移位）、
2、髓内病变：（不会出现神经根痛）
（1）特点：髓内肿瘤压迫：鞍区S3-S5最后受累、马鞍回避
（2）感觉障碍为：由内向外、感觉分离现象：相应区域表现为感觉缺失、如：只出现痛觉不出现温觉等
（3）脊髓碘剂造影：可见梭形膨大
记忆：梭形膨大（脊髓碘剂造影：梭形膨大）内（髓内病变）分离（感觉分离现象）
三、治疗：手术治疗
总结：吉兰巴雷：蛋白1g、脊髓压迫：蛋白2g、脊髓炎：蛋白0.4g
颅脑损伤
解剖：颅脑内由内向外为：软脑膜、蛛网膜、硬脑膜、颅骨、头皮
头皮损伤
一、头皮下血肿表现：疼痛明显、一般血肿无需处理、大的血肿绷带加压包扎
二、帽状腱膜层表现：波动感、因出血量较大、治疗：必须及时穿刺抽血、加压包扎
三、骨膜下血肿表现：早期：冷敷吸收、绝对禁忌强烈加压包扎易出现脑疝
头皮裂伤：清创时间：6-8小时内最佳、因头皮血供极其丰富最宽（最迟）：24小时、清创原则：越早越好
颅骨骨折
一、颅盖骨折：
1、分类：裂缝骨折、线性骨折（最常见）、凹陷性骨折（可出现）、
2、凹陷性骨折手术适应症：出现功能障碍、凹陷深度大于1cm必须手术、损伤大血管、神经、开放性骨折
3、实验室检查：最常用的辅助检查：X线、
二、颅底骨折：只要出现脑脊液瘘为开放性骨折
1、解剖：颅底分为颅前窝、颅中窝、颅后窝
2、临床表现：
（1）颅前窝：眼眶淤青、淤血、熊猫眼
（2）颅中窝：脑脊液耳漏
（3）颅后窝：乳突部、枕下部出现出血点、瘀斑、巴特征（Battle征）
例题：海瑞（流氓班长）、男、28岁、因泡妞时被人一铁棍打中前额、导致右鼻孔流出血性透明液体、伴头痛呕吐、诊断：颅底骨折、脑脊液鼻瘘、低颅压疼痛
3、确诊依靠：临床表现、体征
注：临床上可用CT三维重建确诊（考试未涉及该部分）
4、治疗：
（1）只要出现脑脊液瘘为开放性骨折、及时止血、清创
（2）脑脊液瘘绝对不能堵、易出现逆行感染、不能腰穿：易出现脑疝
脑损伤
总论分类
一、原发性脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、脑干损伤
二、继发性脑损伤：脑水肿、颅内血肿、
脑震荡：
一、特点：脑震荡为最轻微的脑损伤、
二、临床表现：
1、外伤后出现短暂性意识障碍、不超过30分钟、
2、逆行性遗忘：如何受伤不能回忆、
3、各项检查一切正吴坚忠 常、至少留院观察24小时（避免迟发性脑出血）
脑挫裂伤：
一、临床表现
1、伤后昏迷半小时以上
2、可出现偏瘫等局灶体征、伤后3-7天出现继发性脑水肿
二、实验室检查：
1、脑脊液可见：红细胞、
2、CT：散在、片状、高密度阴影
脑干损伤：
一、脑干组成：中脑、脑桥、延髓
二、典型表现：
1、受伤后：立即持续昏迷、瞳孔大小不等、多变（动眼神经位于中脑引起）
2、最典型表现：去大脑强直、中脑损伤表现、去大脑强直：四肢强直、角弓反张、
头颈后仰、
注：大脑皮层损伤（上运动神经元起始部）：去皮层强直：上肢屈肌亢进、下肢伸肌亢进
总结：
脑震荡=意识障碍＜30分钟+逆行性遗忘+检查一切正常
脑挫裂伤=意识障碍＞30分钟+脑脊液少量红细胞（实验室检查）
脑干损伤=持续意识障碍重+瞳孔大小多变+去大脑强直
对冲伤：最易出现：额颞叶、枕部着地受伤部位在对侧额颞叶
开放性颅脑损伤（重型颅脑损伤）
一、最常见的并发症：肺炎
二、最常见致命性并发症：消化道出血、Cushing溃疡
三、最常见的死亡原因：脑疝
颅内血肿
总论分类
一、硬脑膜外血肿：出血形成血肿部位在硬脑膜与颅骨之间
二、硬脑膜下血肿：出血形成血肿部位在硬脑膜下方与蛛网膜之间
急性硬脑膜外血肿
一、出血来源：脑膜中动脉
二、典型表现：中间清醒期：昏迷（脑震荡）-清醒-昏迷（出血导致脑疝）
三、实验室检查：首选检查：CT、双凸状高密度影、梭形高密度影
注：CT与临床表现冲突、以CT为准
四、治疗：急诊开颅手术、血肿清除术
记忆：外（硬脑膜外血肿）强中（脑膜中动脉）干
班长的小故事
海瑞家住在3楼用友华表cell插件杨茜雯，对面5楼王寡妇、凹凸有致、海瑞只要看到王寡妇双凸状就欲罢不能、海瑞垂涎已久、久久不感下手、王寡妇为纺织厂女工、老公死后无心上班、在家用梭子织布、有一次海瑞爱人出差半个月、叮嘱海瑞不要乱来、你什么人我知道、海瑞媳妇出差的第7天、海瑞从7楼进入5楼王寡妇家、看到XXX海瑞抱住王寡妇、王寡妇劝阻海瑞、海瑞哪有心思听劝、于是王寡妇情急之下用梭子打了海瑞的太阳穴、海瑞应声倒地、王寡妇吓得啊、急忙摇晃海瑞、10分钟后海瑞苏醒、人之将死其言也善、于是道歉、王姐对不起、不是故意的、之后回到家中，给媳妇写遗书、我要是有三长两短不关王寡妇的事啊、写到一半的时候海瑞再次晕倒、当媳妇回到家中、海瑞已经惨死家中
硬脑膜下血肿
一、分类：1、急性：3天以内、2、亚急性：3天-3周、3、慢性：大于3周、出血位置：、4、复合硬脑膜下血肿：合并脑挫裂
急性硬脑膜下血肿（花前月下）
慢性硬脑膜下血肿
出血来源：
脑皮层小动脉、小静脉
桥静脉
临床表现：
持续昏迷+颅内压升高
实验室检查：
CT：新月形、半月形高密度影
CT：新月形、半月形低密度影
治疗：
急诊血肿清除术
钻孔引流术
昏迷的GCS格拉斯哥评分
正常人：无昏迷15分、轻度昏迷：13-14分、中度昏迷：9-12分、重度昏迷：3-8分、脑死亡：＜3分
脑血管疾病
一、解剖：颅脑血供
1、颈内动脉：颈总动脉上行进入颅内为颈内动脉、颅内供血第一个血管、
2、椎动脉：锁骨下动脉发出分支、颅内供血第二个血管
3、基底动脉：左右椎动脉在颅内汇合而成基底动脉、基底动脉再进行分支分为双侧大脑后动脉、椎动脉异常造成头晕、眩晕
4、颈内动脉进入颅内后发出分支为大脑前动脉、大脑中动脉、期间存在侧枝循环为前交通动脉
二、临床分类：临床上分为急性脑血管疾病、慢性脑血管疾病
三、最常见的病因：脑动脉粥样硬化、
四、考试常见考点：TIA、脑血栓、脑栓塞、脑出血、蛛网膜下腔出血
五、脑梗死（缺血性脑卒中）：脑血栓60-70%、脑栓塞、腔隙性脑梗死、分水岭性脑梗死
堵塞缺血导致的三个疾张效铭病：血管堵塞疾巴特尔道尔吉病：TIA、脑血栓、脑梗塞：脑血栓、脑栓塞、腔隙性脑梗死、分水岭性脑梗（动脉血管之间缺血、如脑中动脉与后动脉之间）
短暂性脑缺血发作（TIA）
一、特点：出现偏瘫、失语等脑血管症状、24小时完全恢复、不留任何后遗症、症状反复发作、
二、临床表现：均会出现偏瘫
1、颈内动脉：偏瘫+运动性失语+单眼一过性黑蒙（单眼失明）
2、椎基底动脉：偏瘫+眩晕+命名性失语+双眼一过性黑蒙
三、实验室检查：首选CT
三、治疗：
1、首选药物治疗：阿司匹林、抗血小板凝集药物、氯吡格雷：结合血小板ADP受体从而阻止血小板凝集
2、抗凝治疗：肝素、华法林
脑血栓与脑栓塞
脑血栓（本地人）
脑栓塞（外地人）
发病原因
脑动脉硬化、TIA形成的斑块
心脏瓣膜病、二尖瓣狭窄、房颤导致
好发人群
老年人常见、发病较缓
年轻人常见、发病急
发病特点
安静晨起发病、
激动、运发起病
血流速度快、压力高易导致心脏内栓子脱落形成脑栓塞
脑血栓
一、发病因素：脑动脉粥样硬化、危险因素：TIA
二、发病特点：安静、睡眠起病、意识清晰、多无昏迷
三、临床表现：（堵塞不同血管的不同临床表现）
1、大脑中动脉：最易栓塞的血管、
（1）大脑中动脉主干：为给内囊供血的血管、出现表现为：偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍
（2）大脑中动脉深穿支：只有一偏、对侧偏瘫
2、大脑前动脉皮质支：病灶对侧下肢中枢瘫（硬瘫）
3、大脑后动脉皮质支：对侧同向偏盲（只有眼有事）
4、椎基底动脉：（均与“眼”有关）
（1）基底动脉：眼球斜视、
（2）小脑后下动脉：同侧共济失调、典型表现：延髓背外侧综合征（Wallenberg综合征）
记忆：前庭（前庭障碍、眩晕）共济（共济失调、醉汉步态）交（交叉瘫、同侧面部、对侧躯体）火（霍纳综合征）球（球麻痹、吞咽困难、声音嘶哑、饮水呛咳）
（3）脑桥基底部（基底动脉脑桥支）：闭锁综合征（Lock-in综合征）：只有眼睛能动其他那也动不了
注：颈内动脉：偏瘫、运动性失语、一侧单眼一过性黑蒙、单眼失明
四、实验室检查：CT：低密度影
五、治疗：
1、溶栓：rt-PA、尿激酶、时间窗：3小时最佳、时常最长不超过6小时、
2、分水岭性脑梗死首选治疗：血液稀释、病因：非堵塞、因血液粘稠导致
脑栓塞
一、栓子来源：心脏瓣膜病、风湿性心脏病、二尖瓣狭窄
二、特点：好发年轻人、急性起病、运动、激动起病、无意识障碍
三、治疗：同脑血栓
出血类两大疾病（血管破裂性疾3u8950病）：脑出血、蛛网膜下腔出血
脑出血
一、病因：高血压合并动脉硬化、常伴有高血压病史多年
二、出血部位与来源
1、出血来源：豆纹动脉（为大脑中动脉的分支）、
2、出血部位：内囊基底节区壳核
注：解剖：大脑中动脉发出分支豆纹动脉至内囊基底节区的壳核（豆纹动脉-壳核）
三、临床表现：高血压+头痛+意识障碍+特殊位置表现
1、内囊表现：三偏（偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍）
2、脑桥表现：两眼凝视瘫痪肢体
3、小脑表现：共济失调
4、脑室表现：针尖样瞳孔、去大脑强直
5、脑出血3-5天易出现继发性脑水肿
四、实验室检查：
1、CT：首选辅助检查、高密度影
2、DSA数字血管造影：脑血管有无畸形的金标准
五、治疗：
1、卧床休息2-4周、
2、降颅压首贵花田选：20%甘露醇、
3、控制血压：绝对禁忌使用强效降压药：利血平、硝普钠等、只能使用：速尿、硫酸镁、机制：血压降低越快脑缺氧、脑水肿表现越重、
4、颅内血肿
（1）外侧型颅内血肿伴病情加重：必须手术治疗
（2）小脑出血量：≥10ml必须手术
（3）壳核出血量：≥30ml必须手术、
蛛网膜下腔出血
解剖：软脑膜与硬脑膜之间的区域为蛛网膜、蛛网膜与软脑膜之间为蛛网膜下腔
一、病因：
1、颅内动脉瘤：好发于脑底动脉环（wius环）前方颈内动脉系统、
2、血管动静脉畸形：多见为动静脉畸形
二、临床表现：一般不会出现偏瘫
1、剧烈头疼、颈部疼痛、典型的脑膜刺激征（已颈项强直为著）、注：脖子疼、脖子硬
2、特征性表现：眼底检查可见玻璃体膜下片块状出血
三、实验室检查：
1、CT：首选辅助检查、脑池、脑沟部出现高密度影
注：只要提到“池”“沟”均为蛛网膜下腔出血
2、MRI：脑内蜂窝状流空影提示脑血管动静脉畸形
3、DSA数字血管造影：血管畸形诊断的金标准
四、并发症：致命性并发症：动脉瘤破裂再出血、表现为：病情稳定后突然加重
五、治疗：
1、绝对卧床4-6周、
2、控制血压、止血、镇静、可及时介入治疗
3、禁用：阿司匹林
颅内肿瘤
一、最常见：神经上皮肿瘤、其中以神经胶质细胞瘤最常见、占颅内肿瘤的40%
二、临床表现：
1、一般表现：颅内压增高：头痛、呕吐、视乳头水肿
2、特殊表现：
（1）额叶肿瘤：好发癫痫+精神症状（人格改变、记忆力减退等）
（2）颞叶深部肿瘤、枕叶肿瘤：易导致视野缺损、偏盲
三、常见的转移：肺癌、乳腺癌、胃癌、老年人一般来自硬脊膜外肿瘤
四、大脑半球肿瘤不会出现多尿表现、多尿为下丘脑表现
五、治疗：首选手术切除、脑膜瘤必须彻底切除瘤体+侵犯的硬脑膜与相邻颅骨、如有极少残余极易复发
颅内压增高
一、典型表现（三主征）：头痛、呕吐、视乳头水肿（最重要）
二、特点
1、脑膜瘤：慢性颅压升高、
2、脑膜炎：弥漫性颅压升高
3、颅骨缺损不会导致颅内压增高
三、严重的急性颅内压升高导致：血压升高、脉压增大、脉搏变缓称为cushing征
四、治疗：
1、降颅压：20%甘露醇
2、禁忌腰椎穿刺：
（1）后颅窝肿瘤、第四脑室肿瘤均会导致颅压增高、禁止腰椎穿刺、易发生脑疝
（2）休克、出血禁忌腰椎穿刺
脑疝
总论
一、解剖：左右大脑半球，脑干：中脑、脑桥、延髓，小脑经枕骨大孔出脑向下为脊髓、小脑幕位于左右大脑半球与脑干之间、枕骨大孔为颅内唯一出口、
二、直接原因：颅内各腔分布不均匀导致
小脑幕切迹疝
一、发病机制：左右大脑半球压力增高导致左右大脑半球向脑干位置移动、内容物为左右大脑半球的颞叶钩回或海马沟回、故又称为：颞叶钩回疝、海马沟回疝
二、临床表现：
1、动眼神经：位于中脑、表现最先出现、早期：瞳孔一过性缩小、动眼神经受压表现为：同侧（患侧）瞳孔散大、（先小后大的小大眼、那侧瞳孔散大病变就在那一侧）
注：机制：脑干处由上至下为：中脑、脑桥、延髓、最先压迫中脑刘立福，因中脑内存在动眼神经核故最先出现动眼神经表现
2、对侧肢体硬瘫：脑干下方出现延髓、延髓内存在交叉、压迫延髓出现对侧肢体硬瘫
3、中脑完全受压、脑脊液循环受阻立即出现病情危重、出现颅内压急剧增高
三、鉴别枕骨大孔疝：意识障碍出现早为小脑幕切迹疝
四、常见疾加薪姐病：硬膜外血肿、颞叶肿瘤易导致小脑幕切记疝
枕骨大孔疝
一、机制：脑干、小脑压力增加导致其向枕骨大孔方向移动、内容物最常见来自于小脑扁桃体、故又称为：小脑扁桃体疝
二、临床表现：
1、机制：延髓为脑干最低端、存在呼吸中枢、当延髓受压会很快出现呼吸困难、呼吸骤停
2、生命体征循环障碍出现早、意识障碍出现晚、易死亡
三、常见疾病：后颅窝肿瘤、第四脑室肿瘤、腰椎穿刺易造成枕骨大孔疝
注：第四脑室：延髓小脑脑桥之间形成的腔隙、后颅凹均位于脑干平面
腰穿：腰穿位置为L3/4、当腰穿后脊髓内压力变小易造成枕骨大孔疝、
肿瘤位于第三脑室、后颅凹绝对禁忌腰穿：易出现枕骨大孔疝很快死亡
四、治疗：快速使用脱水剂、尽早手术

全文详见：https://www.p66p.cn/19773.html

TOP